（采访）主任，为什么有的患者服用吗啡之后，止疼效果越来越差了？

我觉得这个可能有多种因素：

比如疾病在进展，开始的时候可能就是一个小病灶，侵犯的范围不是很大，是个轻度疼痛，或者是个中度疼痛，很好地控制了，结果发现没过两个礼拜，又开始加重了，吗啡需要增量了，甚至除了吗啡，可能我还要加一些辅助用药，然后再过一段时间，又加重了。

其实这里边，可能疾病进展是一个主要的原因。比如肿块越来越大，开始可能只是内脏受侵，后来压迫到周围，出现神经受侵。出现神经痛的话，吗啡效果并不是特别好，但吗啡是个基础，可能吗啡你还得用，但是得加别的，比如抗惊厥类的药物或抗抑郁类的药物，联合使用可能能控制这种神经痛。所以疼痛加重，可能疾病进展占一大块。

还有一个就是跟病人的情绪相关，有的时候他的焦虑、恐惧慢慢出现的时候，这个疼痛就会越来越重。曾经我有一个病人，我记得特别清楚，我们做一个病例讨论，一个年轻女性，她是结肠癌的晚期患者。她很有意思，她疼痛的时候就用芬太尼贴剂，开始用1片的时候，她觉得管用，过两天她疼痛加重，用2片，很快，3片、4片、5片、6片，往上加，但是效果不是特别好。

而且她还有个特点，每天下午5:00准时疼，5:00疼了，然后就说，大夫我疼了，或者跟护士说，护士就告诉大夫，然后大夫就给她开10毫克的吗啡打下去，打下去就不疼了。每次都是这样。后来一直到她的芬太尼贴剂加到了30多毫克的时候，她都已经昏昏欲睡了，因为量很大的时候，昏睡的副反应就出来了，但是她还是疼，只要她睁眼、她就疼。

所以那个病人，其实我们也有讨论说，她的疼是不是真正的躯体痛，还是一个跟心理相关的疼痛。所以我们这里就讲一个疼痛的概念，叫总疼痛的概念，Totalpain，总疼痛，一个人疼痛，不光是肉疼、骨头疼，可能还有恐惧，对家人的不舍，生命没有意义，综合性地感觉到很痛苦，所以这种疼痛是综合性因素导致的，不能说只要是疼了，就单纯靠加量来解决问题，NO，绝对不是。

所以我们还是回到那句话，考虑疼痛加重是为什么。是肿瘤进展了吗？有别的因素吗？哪些是可以处理的因素？这样一点点地剖析一下。