>>>常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）：医生是如何诊断这个病的？需要做哪些检查？

（采访）我们目前是如何确诊遗传性CADASIL的呢？从这个患者可能说去到医院，到他被确诊这个过程是怎样的呢？

第一，病人得有症状。他有小卒中引起的偏身肢体发僵，或者是无力，或者是麻木，或者是走路不稳，当然还有痴呆，这样的病人一般要做相关的检查查体，一查体，这个病人下肢有病理反射，肌张力是高的。少数人偏身有感觉障碍。还有我们要看病人的眼底，这个眼底有它的一个规律，就是这个病人没有高血压病，但是我们看眼底动脉变细了，反光增强，特别像高血压引起眼底的动脉硬化，但是他没有高血压病，这就是它的一个规律。

对于这样的病人来以后，我们问病史，查体之后，这个时候可以安排辅助检查了。对它的辅助检查，基本上都是要做一个CT或者核磁共振。做核磁之后，这个病有几个特点：

第一就是，大脑分几个叶，一个是额叶，颞叶、枕叶，还有顶叶，在颞叶，就是我们耳朵里边靠里这一层。这是颞叶，就是颞极那个地方，两边都是发白的白质损害，这是它的第一个特点。

第二个特点就是外囊，在外囊区域也是靠近颞叶这个地方，有长T2信号、白质疏松。还有在丘脑、在基底节这个地方，有腔隙性脑梗死。看到这个特点，临床大夫往往会想到，这个病人可能是CADASIL。

走到这一步后，再往下走有两个检查，就是金标准，一个是基因检查，基因检查现在是很简单的事，我们去抽点血，做一个一代测序或者二代测序。

再一个，我们去做一个皮肤的这种活检，大概取到毛细血管前动脉，这个毛细血管前动脉，也就我们头发丝的1/2-1/3那样、很细，拿出来之后做一个电子显微镜检查，看到血管平滑肌细胞的表面有这个嗜锇性颗粒，那个很明显的，黑不溜秋的，一个球状的改变，像一个黄豆放在一块布上面一样，这个是黑的，看到这个结果，就是确诊这个病。

所以这个病两个金标准，一个基因检查，查到Notch3基因，同时电镜检查看到微小动脉血管平滑肌细胞表面出现了嗜锇性颗粒，这两个指标一对就可以确诊，但首先是病理检查，病理检查看到这种嗜锇性颗粒后，基本百分之百就是这个病。

基因检查存在一个问题，可能这个基因是已经报道过了，我们就认可这个基因是引起这个病的，但有些基因可能是一种多态性，不是看到基因突变就是有致病意义，必须要看这个基因是否有致病性，要去分析。分析之后认为它有致病性，同时病理检查发现嗜锇性颗粒，这两者一致起来，就说明这个病是诊断成立的。

诊断这个病以后，紧接着就要问家族史。当然，我们临床大夫，在观察一个病人时候，一定要问家族史，这是非常关键的，所有的病人都要这么去做。因为我们在临床诊断一个病，往往是这么考虑，第一，这个病是真的，还是假的，是功能性的，还是器质性疾病。

在器质性病变里边，我们往往会分析，是获得性的，还是遗传性的。那么是获得性病变，我们就考虑发炎等等其它原因、感染等等，但是遗传性病变马上就考虑家系的问题。

所以在CADASIL诊断里边，来一个脑梗死的病人，小的梗死，我们往往是要问家里其他人有没有问题。这个时候，病人往往分两大类：

一个就很自然的说家里边父亲或者母亲、叔叔、大爷，或者姨、舅舅有这个问题。这句话马上就告诉大夫，家里有问题，这是个遗传病。我们就按照遗传病接着往下问，往下查。

还有的人觉得这个遗传病在家族里头不光彩，隐藏家族史。其实隐藏家族史祸害太大了，因为搞明白这个病，我们可以做产前诊断，可以阻止这个病在家族遗传，如果掩盖这个问题的话，不说，大夫没法帮他的忙，结局就是这个病，家族里面继续遗传下去。其实这种隐藏家族史对于整个家族来讲，是害了这个家族，是很不道德的事。所以我们觉得这个病人既然相信这个大夫，要用人不疑，你要把心里话全部跟大夫说出来，大夫是帮他的。应该是这么做的。

（采访）什么是基因的多态性呢？

基因多态性就是这个基因在正常人群里边，它有变异，就是100个人里边有3个、4个，带这个基因，但这个基因不导致发病，它也是一种突变，但不导致发病，所以这就是基因多态性。

我们不要认为只要突变就是有害的，有些根本就没有什么很大的意义。当然多态性可能会导致某一种倾向，但是这种倾向到底是哪个问题，很多都是不清楚，这里边需要去进一步研究，但是至少多态性在某一个单基因病里边，并不是说它有致病性，没什么多大意义。


（采访）主要还是由于基因（突变）导致的。

对，这个基因影响太大。

（采访）刚才您提到的，不管是高血压，还是糖尿病，还有一些不良习惯，只能是说会加快发病的时间。

对，促进这个病发展，让这个病提前发生。但是一旦有这个基因之后，好像全都会发病的，只是时间问题，这是一个很麻烦的事。

因为我们诊断这个病以后，往往在家系中，再去做一些家系的调查，把这个基因查一下，或者把皮肤活检做了后，看毛细血管前动脉平滑肌细胞表面是否有嗜锇颗粒，诊断这个病以后，基本上到了30多岁，三十五六岁40多岁就开始发病了。但有个别人，很年轻的，我们也诊断，但是是基因携带者。

所以我们现在基本上不主张提前诊断，提前诊断，也没有什么好办法去治疗，只能增加家庭对这个病的恐惧，个人对这个病的一个担忧，其实这是很不利的。所以我们现在基本上对没有症状的病人，我们不做诊断。