以往肠癌手术前都要做清肠的，让患者禁食禁饮，输液给予营养支持，患者的体重往往会下降，为什么要清肠？以前的教科书上写的很清楚，要把大便清除干净，减少细菌，不容易感染。但现在的研究显示，做了清肠肠道会水肿，电解质会丢失，吻合口反而长不好，吻合瘘反而会增加，现在我们不需要这么做了，但是，不是所有的患者都不需要做清肠。例如有一些患者伴有严重的便秘，年龄偏大的患者，大便在肠道积存，我们当然要把它清除出来。另外手术中发现有小的肠息肉，我们要做术中肠镜，这种情况下也要清肠。

还有一些特殊情况，例如直肠这些特殊部位可以稍微做一下清肠，尽量减少电解质、水分的丢失，这样做是为什么呢？这样做好了以后，手术中可以让血压容易稳定，丢的水分越多血压就越不稳定，液体丢失的越多肠道就水肿了，吻合口长不好的就容易形成瘘，所以手术前不常规做肠道准备，而是选择性的做，这是第一个改进。

另外，手术前很早就禁食禁饮了，一般明天早上做手术，今天晚上八点开始就不进食了，十点以后就不饮水了，基本上禁食时间要10个小时以上。一个手术相当于是一次创伤，为什么要禁食禁饮呢？主要是预防胃食管反流导致误吸，做气管插管、麻醉如果发生误吸就会导致窒息，所以禁食时间要比较长。但是现在研究显示，我们饮水后胃排空是半小时就排空了一半，术前2－3小时喝水，不会再提高胃潴留、反流误吸的风险，所以现在手术前2小时可以喝水，术前6小时可以进食，大大缩短了术前禁食禁饮时间。

同时我们还要求患者手术前一定要喝糖水，这是为什么呢？举个例子，明天早上做胃癌或肠癌手术，今晚八点口服800mL糖水，明早再口服400mL糖水，现在有一些商品化的制剂（如素乾），在早期阶段我们没有商品化产品的时候，我们就用葡萄糖水。

术前口服碳水化合物饮品有什么好处呢？在手术前补充150g的糖，另外补充了1200ml的水，这都非常重要。在术前病人就没有了饥渴感；以往我们传统禁食时间间，病人又饥又渴。而现在我们让患者喝了糖水就大大缓解了饥渴，提高了抗打击的能力，手术并发症就会降低。

患者做过手术以后大多都会产生类糖尿病的一个反应。即使患者没有糖尿病，但手术后一测血糖都高，为什么呢？这就是应激代谢，释放一些应激的激素，如儿茶酚胺、胰高血糖素等，都会导致血糖升高。血糖升高容易引起感染，同时患者的免疫功会下降，这样对患者是不利的。

现在手术前2小时让病人喝水，同时喝糖水，可以提前释放胰岛素，而高血糖是要通过使用胰岛素来控制的，胰岛素提前释放后，切皮动刀时血糖就会下降，即所谓的“降低胰岛素抵抗”。降低了高血糖发生率，同时也减少了感染、术后肠麻痹的发生，患者术后1-2天就可以排气。术前用这样的碳水化合物的饮品，就可以达到这么好的效果。

需要注意，有些患者可能有消化道梗阻，甚至完全不能吃东西，梗阻的患者喝了就会发生误吸。所以只要是没有梗阻的患者，手术前2小时可以放心大胆的饮水，一定要鼓励饮水。手术前如果禁食的时间太长，再加上一次清肠，患者的血管内容量就明显不够，按照传统的做法麻醉医生就会给予静脉输液，如果不输液术中再出血就会发生休克，所以一般要大量补液。胃癌手术的时间大概2小时左右，可能要补3000-4000ml的液体，而大量静脉补液会造成肠道水肿和肺水肿。做一个手术，比如做胆囊切除术或胃癌手术，术后2--4天才能排气，一定要排气后才能进食，能进食才能出院，这样住院时间就长了。

现在我们手术前没有清肠，术前禁食10小时的患者，其人体需要的1500ml的水份我们已经补进去了，术中的血压就容易维持，也就不要输太多的液体了，输的液体越少肠道越容易通气，对病人的干扰越少，所以说它是一环扣一环的。手术中控制性输液，就是尽量的不要太多，但也不要太少，液体太少了血压就维持不住。

在加速康复外科早期阶段很多的手术是在全麻下进行的。现在全麻插管之前先打硬膜外置管，我们叫中胸段硬膜外麻醉。这样可以减少静脉全麻用药量。全麻用药越多应激代谢越高，病人不容易恢复，联合应用硬膜外麻醉可以减少全麻用药量。另外可以促进肠蠕动，以往胃癌或肠癌手术要4-5天才通气，现在用这个方法以后1-2天就通气了。另外插着引流管下床活动伤口不疼，头也不晕了。

以往的止痛药物大多是是吗啡或曲马多等阿片类止痛剂，这些药物止痛效果是可以的，但是它会导致病人恶心、呕吐、头晕。所以过去很多患者做完手术以后，即使是腹腔镜下胆囊切除术，下不了床、头晕，或者有肚子胀、恶心、呕吐现象，有的病人甚至还要插胃管。

这要求我们对止痛进行优化，所以加速康复外科非常强调止痛的优化，采用硬膜外麻醉联合切口罗哌卡因浸润；口服对乙酰氨基酚药物；静脉用NSAIDS止痛药，2-3种药物的联合应用，达到病人的无痛，同时不用或减少吗啡、曲马多的使用，无痛的同时又减少止痛药物的副作用。

当然手术中我们还有更重要的一个方法，就是微创技术，我们采用的是机器人手术系统、腹腔镜。以我个人为例，现在采用机器人手术系统做胃癌、肠癌已有800例，应该是国内做的最多的，机器人手术可以做到胃癌整个过程的切除，缝合、打结全在里面完成，这样3公分的切口就把标本拉出来就行。女性的标本甚至可以从患者的阴道拖出来，这样腹部就没有瘢痕，患者最快2-3天就可以出院，这就是微创技术。

手术后我们还有一些措施，比如不常规插鼻胃管，腹腔引流管尽量的不放，导尿管一天拔掉。以往以前术后都要放管子的，病人很不舒服。现在的研究显示，做胃肠癌、肝胆胰手术不需要常规放各种导管，只要没有梗阻就可以不放鼻胃管，这样病人就舒适多了。手术前、手术中、手术后都不要常规放。如果手术后出现了恶心、呕吐、腹胀，再放管也不迟，这个比例在10%以下，这都是循证医学的结果。所以现在腹部手术后不需要都放置引流管，手术做的非常好，非常的精确仔细，就可以不放。从加速康复外科的推进来讲，尽量的不要放鼻胃管。腹腔镜术后也可以选择性放腹部引流管，但可以早点拔掉。导尿管术后24小时内就可拔掉。

以往为什么放那么长时间的导尿管？原来是用吗啡、曲马多止痛，这些药物容易导致尿潴留，现在不用吗啡、曲马多等阿片类止痛剂，而用罗哌卡因切口浸润，口服对乙酰氨基酚，静脉用NSAIDS止痛药。可以看到很多的措施都在改变。

另外一个就是强调手术后早饮水，以往的传统是术后一定要等通气后才能喝水，现在看来不用这样了，都可以改变了。显著我们的患者也会问，为什么刚开过刀就能喝水？因为术后8小时小肠就蠕动了，10小时结肠就蠕动了，24小时胃就蠕动了，你就是不吃不喝，我们的胃液、胆汁、胰液都在分泌，它是分泌再吸收，24小时分泌6000-8000ml，还是很多的，其实我们胆汁、胰液是能够把肉给消化掉的。

术后患者清醒以后我们有个计划，每6小时让患者喝50ml水，以前我们怕把吻合口胀破了，其实这样对吻合口不会产生任何不良影响，但对病人的康复会产生巨大正面影响。原来口干舌燥缺水的患者，现在术后清醒后即可喝水，病人口渴是很难受的，所以清醒即可喝水，不会有什么不良影响，研究证据显示这样患者会更舒服。

我们跟患者要交代的是什么呢？如果感觉到恶心、呕吐、腹胀，这个时候就不要喝水了，清醒以后患者是有感知的，如果胀得很厉害，想吐，暂时不要喝水，严重的话甚至还要把胃管插上去。反之如果没有这些症状，就逐渐按照我们这个计划。手术前第一天喝500ml水，第二天1000ml，第三天2000-2500ml，正常人一天大概喝2500ml水，就不需要静脉输液了。当喝到2500ml时，往往也是通气的之时，这时候能够半流质饮食的话，也是准备出院的时候了。

出院的标准是达到半流质饮食、无痛、可以自由行走、不需要静脉输液。其实我们传统出院标准也是这样的，以前患者在等通气、能进食。我们在这一系列的措施里面，就是促进病人肠道功能的早恢复、早通气。

加速康复外科还有一个措施就是早期下床活动。以往术后患者躺在床上不能活动，同时枕头也拿掉，叫做“去枕平卧6小时”。以往这样做是因为腰麻容易出现脑脊液的外流，一动就会头痛，现在我们都不用粗针的腰麻了，就不会出现头痛、脑脊液外漏。现在都是全麻联合硬膜外，所以我们可以看到，病人清醒后即可在床上活动，同时我们还组织病人下床，所以加速康复外科强调手术后第一天安排2-4小时下床，第二天到第三天，4-6小时下床，这样可以减少术后肠粘连等并发症。另外骨科早期的研究表明，下肢关节置换早期下床活动，可以降低术后30%的死亡率，这是因为早下床，就不太容易形成下肢静脉血栓，肺栓塞并发症减少，死亡率降低了30%。就单单一个早下床就这么重要。其实“去枕平卧”的措施会使病人很难受，且切口疼痛，痰咳不出来的容易导致肺炎、下肢静脉血栓等并发症。

以往为什么患者不乐意下床活动？因为身上有很多管子，止痛做得不好。所以在充分止痛的前提下，让病人早下床、早喝水，一环扣一环，病人肠道通气提前、吃饭提前、出院提前、康复提前，这就是加速康复外科的系统工程。