（采访）为什么有时候我们使用了药敏试验结果报告中显示敏感的药物，但是却没有效果？

在临床上效必须有几条特别注意。第一必须是这个病原是对的，也就是说当一个患者，比如发热有可能是病毒感染，有可能是细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体等等很多，貌似临床症状体征很相似，临床要想得到一个合理的方案，第一步先确定是哪一大类。

第二同样是细菌感染，又分不同的细菌，哪一个是致病菌，这个是核心技术，也就是分的对不对。鼻窦炎当时分离出来大肠埃希菌，同时后来还分离出一个细菌叫核梭杆菌是一种厌氧菌，这个厌氧菌经过涂片等等一看是革兰阴性菌的，但是如果不做厌氧培养不形成厌氧环境，这个菌会被漏检的，这个菌会在空气中几十分钟，二十分钟死亡，所以当取完鼻窦的标本送到实验室的过程中，如果速度慢了，如果实验室在这个过程中没有临床提示怀疑有厌氧菌感染，做普通培养，最后报出来的是大肠埃希菌。

大肠埃希菌的治疗和核梭杆菌的治疗，厌氧菌的治疗是完全两个思路，所以这个时候治疗是无效的，这是其中关于这个病原是不是真病原，和多个病原中是不是把所有的都杀灭，这是一个比较主要的因素。

当然还有其他因素，比如局部用药问题，局部病灶清除问题，比如局部用药。先说细菌药敏试验这个概念，永远不要忘记是指的血药浓度相关的，如果这个药物达到了病灶的时候，达不到血药浓度，比如局部感染，像有些伪膜，像有些赘生物等等这些，甚至眼部取一个脓块，如果脓块在皮肤内部进不去，也一样不能起作用。

在这里面简单举一个例子，比如把它比喻成一个海面冰山，人们在陆地看海面冰山很小，事实上在海底下还有巨大的一个冰山存在。当治疗的时候，如果抗菌药物在外面把冰山表面杀灭了，可能症状有所缓解，过几天又开始，如果把海水比作一个血流，在这血流里底下还在不断的释放细菌，而药物并没有渗透到冰山内，所以会作为一个传播源不断的去传播，这时候需要用什么办法？

就是手术或者针吸把这脓块吸走或者手术把它切掉等等这些方案，所以这个是局部血药浓度达不到的。当然人体药物的设计上也有很多是很高浓度的，比如说利奈唑胺在肺组织浓度就很高，所以选了这个药，比如说肺炎等等这些很容易治愈，所以局部用药和局部病灶清除的这么一个原理。

所以在临床上过去百姓常爱用的一个外用药叫紫药水，可能大家还有印象，这些年怎么发现紫药水没有了，因为紫药水有一个功能，比如有一个化脓，化脓之后抹上紫药水，紫药水会在整个病灶表面迅速形成一个硬壳，阻止了其他药物进去，虽然表面的细菌被凝固在硬壳里死了，但是可能在深部在紫药水表面的紫色壳子下面，它会继续的发展，而且越来越严重，所以这个药也是我刚才讲的局部并不能把它杀灭的这么一个原因，这是第二点，关于局部用药。

在这里面更重要的就是说无效，也经常采用这些办法，比如血药浓度、组织浓度让它达标，在这里面抗菌药物分了很多类，比如浓度依赖性的，需要最高的药物浓度，时间依赖性就需要维持这个药物大于MIC（最低抑菌浓度）的时间，有一定的长度，还有时间依赖性的这个药物作用时间比较长的，分了这几类之后，可以知道抗菌药物不同的分类，在用药上也是要有注意的。

比如患者带了口服药回家，也许医生叮嘱这个药物一日一次，一次四片，患者就想四片这个量也太大了，我会中毒，四片一天分成四次口服，也就是一次一片，隔几个小时再服一片，和医生说的一日四片是一样的，分成了四次，这个药物很可能就白用了，没有效果。

因为让你一次用四片的时候是为了达到一个峰浓度，这个时候对细菌有效，分成了四次，峰浓度没有，一日分成四次这四片也没有用。相反如果医生说药一日四片，分成四次，你说多麻烦，干脆一次用了，也是无效的，医生说的每一句话都不代表着可以做丝毫的改变，一日四次它是一个时间依赖性的，要求不断的有一定大于MIC值浓度的药物存在，一次把四片都吃了，这个药物很快衰减，一天24小时里，多数时间这个药物是没有起作用的，低于MIC值的。所以临床说一日一次四片和一日四次四片，这个是有科学依据的，并不能轻易更改的，所以这就是根据药物特征来达到血药浓度。

另外关于组织浓度，组织浓度经常讲很多药物在组织中，它是有高的浓度的，也有很多药物在组织中是低浓度的，比如说尿里面像氯霉素就很低，比如像呼吸道达托霉素浓度就很低，如果报告的时候这个有敏感，用在血里或者其他位置可以，但是如果这个人是肺炎，肺炎的治疗效果就不好。同样在这个时候报告的是敏感，所以这个敏感需要临床来综合分析。

对于血药浓度这个概念，实际上临床医生很有经验，日常也都是这么做这么想的，而且做的也非常严格，这里面有很多概念非常细，比如PK（药代动力学）、PD（药效动力学）值，MIC值最低抑菌浓度，MPC值就是防药物耐药突变，MBC就是最低杀死细菌的浓度，还有FIC联合用药的时候一个指数，所有这些都要考虑到。FIC值考虑的是将来两个药如果用是协同，是相加，是无关还是拮抗，如果选择了最终是拮抗，把原有的好好的一个药把药效降低肯定是最糟糕的，所以临床在这里面都非常规范，用的也非常好，不可能让它出现拮抗等等，不考虑血药浓度这些办法。

在这里面有很多特殊情况，比如一个重症病人由于血容量增加，药物清除就很快，维持血药浓度的时间就很短，所以效果也可能不好。虽然实验室给报了敏感，但是由于他是重症病人，他的效果就不会很好。还有如果这个敏感了，浓度没有达到，加大一定的剂量等等这些办法也可以起到更好的效果。这是关于血药浓度。

实验室报告敏感，临床认为无效，还有其他的原因。比如在抗菌药物使用的过程中，还要考虑病人的综合因素，比如病人的免疫力，当一个药物使用进去，会和人体的免疫细胞同时发挥作用。感染人类的最后一个细菌一定是由免疫系统杀死的，而不是由真正的抗菌药物杀死的。

可能很多人就不太理解用了这么多药怎么不能把杀干净，因为细菌也很狡猾，它会隐藏在各个角落，它会贴附在某些地方或者突变株用的这个药，增加到即使毒性很大也不能把它杀死，这个时候靠人体的免疫力最终把它吞噬等等这些功能可以把它杀死，比如肝肾功能，这一个人如果肝肾功能不好，可能最终使得血药浓度也不能保持，或者积蓄了药形成了巨大的毒性，还要给临床减药，另一个病人比如有糖尿病，血糖过高，细菌也容易感染等等，这一系列都是医生要综合考虑的。

所以无效也可能和这些综合因素有关，临床经常会把这些综合因素放在一起反复比较，最终确定是哪条因素影响了敏感性。

当然在这里面除了刚才讲的找到真正的病原和局部处理，达到真正的组织和血药浓度要求的药物能发挥作用的浓度之外还有很多，比如像有些细菌感染，以毒素等等这些为主，比如破伤风，比如一个钉子扎在了人体发生感染的时候，破伤风杆菌迅速发展，发挥作用是它的毒素，细菌很难分离出来，所以这个时候即使把细菌杀死，也难免毒素在继续危害健康人体，所以为什么要打疫苗等等这些，不是以抗菌为主，所以有的时候做这个，我也做了药敏试验，把细菌杀死了，但是这些毒素作用使病情丝毫没有减弱。

最后还要谈到敏感，临床无效一个新的耐药机制出现了，一定是出现在临床有效药物出现之前，所以这个药物没有，没有这个药物就没有药物相关的药物敏感试验，所以药物敏感试总是滞后于真正新的耐药机制出现。在检测的时候是按过去的机制，一套理论设计的敏感，这个敏感和新机制没有考虑进去，这是永远会出现的偏差，所以药敏试验是有一定局限性的，甚至出了一个新药，生产出一个新的检测药敏试验的试剂，或者说一个纸片的时候也会滞后，这个滞后也使得实验室有一定的局限性，等等这些局限性就使得敏感的结果可能最终会治疗无效。

所以在临床上经常会局部把它清除掉，把血药浓度维持正常，看看整体的免疫系统最后实在不行了，加大用药剂量维持，增加输注时间等等，这一系列使敏感的药物尽量让它达到最佳的临床效果，或者说无效，也就从这些方面去考虑，尽量来避免。